مازندنومه؛ سرویس کلینیک، اشکان جهان آرای: پس از اجرای طرح تحول نظام سلامت مراجعات بیماران به مراکز درمانی دولتی به شکل چشمگیری افزایش یافت. مطلوب شدن ارائه خدمات درمانی به مردم که یکی از نقاط قوت دولت یازدهم به شمار می‌آید دستاورد همین طرح است. گذری کوتاه بر مراکز درمانی دولتی نیز این موضوع را تأیید می‌کند. طبیعی است که با اجرای این طرح میزان رضایت شهروندان از دریافت خدمات درمانی هم افزایش بیابد. موضوعی که هدف اصلی مجریان طرح تحول نظام سلامت بود و تا حدودی نیز محقق شد.

 در این بین یک نکته حائز اهمیت هم وجود داشت و آن تأمین هزینه‌های درمانی و خدمات قابل ارائه از سوی مراکز دولتی به بیماران بود. دولت برنامه‌ریزی کرد تا از محل قانون مالیات سلامت که شامل 1 درصد ارزش افزوده می‌شود و پرداخت سهم سلامت از محل درآمد اجرای قانون هدفمندی یارانه‌ها، منابع اعتباری پایداری را برای اجرای طرح تحول نظام سلامت ایجاد کند تا این طرح مهم و گسترده در میانه‌های راه با مشکل مواجه نشود. تلاش‌های دولت در مسیری برنامه‌ریزی شده تا حدی به نتیجه رسید و رضایت بیماران و خانواده‌های آن‌ها جلب شد. اما در مقابل مراکز درمانی و پزشکان فعال در این مراکز به مرور از چالش‌های اجرای این طرح سخن گفتند.

دیری نپایید که رقم بدهی مراکز درمانی دولتی و حتی خصوصی به شکل قابل توجهی افزایش یافت. بدهی به بخش‌های مختلف مانند تجهیزات پزشکی، دارو، حقوق پرسنل و حتی تأمین مواد غذایی مورد مصرف این مراکز. این موضوع تا جایی که امکان داشت به عنوان یک چالش معمولی مطرح شد. اما هر چه بیشتر گذشت، میزان بدهی بیمارستان‌ها نیز افزایش یافت. این افزایش بدهی سبب شد تا کم‌کم صدای مدیران بیمارستان‌های دولتی و خصوصی نیز بلند شود.

افزایش تعداد مراجعات مردم به بیمارستان‌ها به خاطر هزینه پایین درمان و تغییر تعرفه‌ها از سوی وزارت بهداشت و کاهش سهم بیمار از پرداخت هزینه درمان سبب شد که از یک سو هزینه مراکز درمانی برای ارائه خدمات بر اساس تعداد خدمات‌گیرنده بیشتر شود و از سوی دیگر دریافتیِ نقدی بیمارستان‌ها کاهش یابد. چرا که در این طرح و با زیر پوشش بیمه قرار گرفتن بیشتر مردم، مراکز درمانی باید بخش اعظم هزینه خدمات ارائه شده خود را از بیمه‌ها دریافت کنند. اما چند ماه است که بیمارستان‌ها اعلام می‌کنند بیمه‌ها بدهی خود را تسویه نمی‌کنند و این موضوع هر روز بر میزان بدهی این مراکز به سایر بخش‌ها می‌افزاید.

  البته به اعتقاد برخی کارشناسان، یکی از دلایل اصلی بدهی بیمه‌ها به مراکز درمانی، بستانکاری همین بیمه‌ها به ویژه تأمین اجتماعی است که گسترده‌ترین مجموعه زیر پوشش را دارد. بیمه‌ها به خاطر تأمین نشدن منابع مالی خود و دریافت نکردن بستانکاری‌شان از بخش دولتی توان پرداخت هزینه‌های درمانی بیماران به مراکز درمانی را ندارند.

اجرای طرح‌هایی مانند بیمه زنان خانه‌دار یا مشاغل خانگی که در دولت گذشته به مرحله اجرا در آمد، سبب شد که میزان بستانکاری بیمه‌ها از دولت افزایش یابد. زیرا در این طرح‌ها قرار بود دولت سهم کارفرما را پرداخت کند. اما به خاطر مشکلات اقتصادی چند سال اخیر این سهم به بیمه تأمین اجتماعی پرداخت نشد و در نهایت تأمین اجتماعی در ازای خدماتی که به این افراد ارائه داد، مبلغی که باید دریافت می‌کرد عایدش نشد. بنابراین اگر دولت بدهی خود را به بیمه‌ها و به ویژه تأمین اجتماعی بپردازد،، مشکل بدهی بیمه‌ها به مراکز درمانی نیز حل خواهد شد. به استناد برخی آمارها و شنیده‌ها هم رقم بدهی دولت به تأمین اجتماعی چندین برابر بدهی تأمین اجتماعی به مراکز درمانی است.

 بدهی بیمه‌ها به مراکز درمانی و بدهی مراکز درمانی به بخش‌های دیگر اعم از شرکت‌های دارویی، پرسنل و حتی مراکز فروش مایحتاج روزانه مانند مواد غذایی در سراسر استان هر روز رو به افزایش است و در همین بین صدای اعتراض برخی مراکز درمانی کم‌کم شنیده می‌شود.

ناچار به دریافت تعرفه آزاد از بیماران هستیم

 بر اساس برخی شنیده‌ها رقم بدهی بعضی از بیمارستان‌های دولتی در مازندران به بخش‌های مختلف از مرز 20 میلیارد تومان نیز گذشته است و با این وضعیت مشخص نیست که این مراکز در ادامه فعالیت خود در صورت افزایش میزان بدهی باید چگونه با بستانکاران تسویه حساب کنند.

رییس بیمارستان نیمه شعبان ساری که از 30 سال پیش محلی برای ارائه خدمات گوناگون و تخصصی پزشکی است، اعتقاد دارد در حالی‌که طرح تحول نظام سلامت قرار بود تعرفه عادلانه‌ای بین بیمار و پزشک برقرار کند، کاستی‌های متعدد طرح تحول نظام سلامت سبب شد که چالش‌های گوناگونی برای پزشکان و بیمارستان‌ها ایجاد شود که در نهایت این چالش‌ها به بیماران و خانواده‌های آن‌ها آسیب وارد خواهد کرد.

 دکتر «مجتبی یحیی‌پور» اظهار کرد: پزشکان و کارکنان این مراکز درآمد دیگری ندارند که بیمه تأمین اجتماعی 8 ماه ریالی به این بیمارستان پرداخت نکند. این در حالی است که اگر بیمارستان در محاسبات هزینه خدمات، از بیماری 10 هزار تومان بیشتر دریافت کند، تعزیرات وارد میدان می‌شود و بیمارستان را جریمه می‌کند. در مقابل بیمه حق ما را نمی‌پردازد. جالب‌تر این‌که اگر حق بیمه کارکنان بیمارستان چند روز دیرتر پرداخت شود باید به تأمین اجتماعی جریمه بپردازیم. این در حالی است که تأمین اجتماعی به این بیمارستان حدود 8 میلیارد تومان بدهکار است و حتی حاضر نیست که حق بیمه 100 میلیون تومانی کارکنان بیمارستان را در قالب تهاتر به عنوان مطالبات بیمارستان محاسبه کند. توجیه‌شان هم این است که معاونت‌ها با هم فرق دارند.

 وی افزود: این مشکل صرفا به بیمه تأمین اجتماعی محدود نمی‌شود. بیمه دی هم نزدیک به 4 سال است که پولی پرداخت نمی‌کند. فقط 3 ماه پیش بخش کمی از بدهی‌اش را پرداخت. بیمه‌های تکمیلی، نیروهای مسلح، آتیه‌سازان، حافظ و خدمات درمانی هم به بیمارستان بدهکارند. حدود 15 میلیارد تومان از بیمه‌ها بستانکار هستیم. اما بیمه‌هادر پرداخت، حتی نرخی را که وزارت بهداشت برای پزشکان مصوب کرد، به‌طور کامل نمی‌پردازند. با این شرایط مراکز درمانی چگونه می‌توانند به فعالیت خود ادامه دهند؟

رییس بیمارستان نیمه شعبان ساری پرداخت نشدن بستانکاری‌های این مرکز درمانی از سوی بیمه‌ها و به ویژه تأمین اجتماعی تا پایان ماه جاری را عامل اتخاذ و اجرای یک تصمیم در هفته‌های آینده عنوان کرد و گفت: در این صورت به ناچار همه بیماران را با نرخ آزاد پذیرش کرده و به آن‌ها فاکتور می‌دهیم تا خودشان با بیمه‌ها تسویه‌حساب کنند. خود وزیر بهداشت هم مدتی پیش اعلام کرده بود در صورت پرداخت نشدن مطالبات، بیمارستان‌ها و مراکز درمانی از سر ناچاری در مسیر دریافت هزینه‌ها با نرخ آزاد قرار می‌گیرند.

  یحیی‌پوربا بیان این‌که به پزشکان می‌گویند بیمار را در بیمارستان عمل کنید، اما این جا هم پول نمی‌دهند، اظهار کرد: ما خدمات درمانی را به بهترین شکل ارائه می‌کنیم. بنابراین نهایتاً طی 45 روز باید حق خود را دریافت کنیم. همه امکانات و ابزار روز مورد نیاز بخش درمان را با وجود همه مشکلات و تحریم‌ها فراهم کردیم. اما در صورت ادامه این روند توان ایستادن روی پای خود را نداریم. سالانه نزدیک به 20 هزار عمل جراحی در این مرکز انجام می‌شود. بازرسی‌ها به‌طور منظم و مکرر از بیمارستان‌ها انجام می‌شود. اما وقتی نوبت به پرداخت مطالبات می‌رسد اقدامی نمی‌شود.

 وی با اشاره به رعایت نشدن تعرفه‌ها در برخی بیمارستان‌های تهران، افزود: فردی در یکی از بیمارستان‌های تهران برای عمل دریچه قلب 60 میلیون تومان پرداخت کرد. اما اینجا اجازه دریافت یک پنجم این مبلغ را هم نداریم. آیا طرح تحول سلامت فقط مختص بیمارستان‌های شهرستانی است؟

رییس بیمارستان نیمه شعبان ساری با بیان این‌که به خاطر ناتوانی در پرداخت حقوق کارکنان در این ماه، چاره‌ای جز دریافت کل هزینه‌های درمانی از مردم نداریم، خاطرنشان کرد: در حالی‌که همه بیمارستان‌ها در اجرای طرح تحول نظام سلامت دخیل هستند، نگاه تبعیض‌آمیز بین بیمارستان‌های دولتی و خصوصی دیده می‌شود. بیمارستان در هیچ کشوری ملک تجاری محسوب نمی‌شود. اما به ما می‌گویند تجاری هستید.

افزایش بدهی‌ها خدشه‌ای به طرح تحول سلامت وارد نمی‌کند

رییس دانشگاه علوم پزشکی مازندران با بیان این‌که بیمه‌ها حدود 200 میلیارد تومان به مراکز درمانی مازندران بدهکار هستند، گفت: نزدیک به 50 میلیارد تومان این بدهی‌ها مربوط به داروها و ملزومات درمانی است که به شرکت‌ها بدهکار هستیم.

«قاسم جان‌بابایی» افزود: مراکز درمانی تقریباً به همین مقداری که بستانکاری دارند، بدهکار هم هستند. این موضوع در جریان سفر هیأت دولت به مازندران به اطلاع وزیر هم رسید. درخواست وزیر هم تسویه حساب بیمه‌ها با مراکز درمانی است. اما منابع مالی بیمه‌ها خالی است. سایر منابع هم کشوری است و از سوی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی توزیع می‌شود. بیمارستان‌ها نقدینگی ندارند که بدهی خود را پرداخت کنند. حدود 90درصد از بیمه‌ها دریافت می‌شود، 5درصد را دولت می‌پردازد و مابقی نقدینگی مراکز است که در مقابل خدمات ارائه شده رقم قابل توجهی نیست.

 وی اظهار کرد: با توجه به شرایط موجود و روندی که در پرداخت‌ از سوی بیمه‌ها دیده می‌شود، ممکن است بدهی مراکز درمانی ما بیشتر شود. اما این افزایش بدهی نمی‌تواند به اجرای طرح تحول نظام سلامت خدشه‌ای وارد کند. چون از نگاه دولت، برخورداری از خدمات این طرح یک حق قانونی برای مردم است و چیزی که به حق و حقوق مردم تبدیل شود، به هر شکلی اجرا خواهد شد. دولت هم حاضر به نادیده گرفتن حقوق مردم به ویژه در بخش بهداشت و درمان نیست.

  این مسئول با بیان این‌که دولت وظیفه خود می‌داند که این طرح را با تمام مشکلات مالی اجرا کند، خاطرنشان کرد: هر چیزی که به سودِ همگانی یک ملت تبدیل شود مستدام است. دیگر مردم این خدمات را بخشی از حقوق خود می‌دانند و طبیعتاً به آن خدشه‌ای وارد نمی‌شود.

افزایش 3 نوبتی تعرفه‌های پزشکی با درآمد بیمه‌ها همخوانی نداشت
مدیرکل بیمه سلامت استان مازندران با بیان این‌که این بیمه در پرداخت‌های خود به طرح پزشک خانواده روستایی و شهری به روز است، گفت: در بخش بییمارستان‌ها نیز حساب بیمه سلامت با مراکز درمانی استان تا ابتدای اردیبهشت امسال تسویه شد.

«رسول ظفرمند» افزود: طبق روال قانونی، روند پرداخت‌های به این شکل است که بیمارستان اسناد مالی خود را تحویل می‌دهد و ما وظیفه داریم 60درصد مبلغ را بپردازیم. بیمارستان هم باید در ماه بعد کلِ سند را بیاورد تا نسبت به پذیرش اقدام شود. زیرا ما باید سند را ثبت کنیم تا سازمان هزینه‌ها را بپردازد. با این روند طبیعی است که تأخیری در پرداخت برهی هزینه‌ها وجود داشته باشد.

وی گفت: برخی از تأخیرها هم به خاطر اشکالات موجود در پرونده‌ها و اسناد مالی بیمارستان‌هاست. در مواقعی پیش می‌آید که خود ما پیگیر دریافت اسناد مالی می‌شویم تا هزینه‌ها را پرداخت کنیم. به خاطر تغییر در تعرفه‌ها یا مشکلات دیگر، گاهی اسناد مالی دیر به دست بیمه می‌رسد. برای همین هم دیر پرداخت می‌شود. تلاش می‌کنیم تا نهایت همکاری را از نظر زمان دریافت اسناد، با بیمارستان‌ها و دانشگاه علوم پزشکی داشته باشیم.

ظفرمند با بیان این‌که منابع درآمدی بیمه سلامت بسیار اندک است، اظهار کرد: افزون بر 90 درصد اعتبارات بیمه سلامت دولتی است. منابع درآمدی این بیمه هم کم است. باید اعتبار از دولت به سازمان تخصیص یابد تا به بیمارستان‌ها بپردازیم.

 این مسئول افزایش تعرفه‌های خدمات پزشکی در یک سال گذشته را از دیگر دلایل افزایش بدهی مراکز درمانی برشمرد و خاطرنشان کرد: تعرفه خدمات پزشکی سال گذشته در 3 نوبت افزایش یافت. این افزایش‌ها با درآمدهای بیمه‌ها همخوانی نداشت. برای همین برخی بیمه‌ها برای پرداخت با چالش مواجه شدند.

وی با بیان این‌که ما هم می‌پذیریم که در پرداخت هزینه‌ها تأخیراتی وجود دارد، گفت: در حال حاضر ماهانه حدود 30 میلیارد تومان هزینه خدمات ارائه شده به افراد زیر پوشش بیمه سلامت در مازندران می‌شود که باید به مراکز درمانی پرداخت شود. در صورتی که این رقم در سال‌های گذشته به نصف هم نمی‌رسید. این موضوع برای بیمه‌های دیگر هم مشکلاتی را ایجاد کرد.
 ظفرمند با اشاره به جمعیت زیاد زیر پوشش این طرح اظهار کرد: بیمه تأمین اجتماعی هم مانند بیمه سلامت در این زمینه با مشکلاتی مواجه است. چون جمعیت بیشتری را پوشش می‌دهد. در حال حاضر بیمه سلامت هم جمعیت زیادی را زیر پوشش قرار داده است. 10 میلیون نفر در کشور و بیش از 300 هزار نفر در مازندران زیر پوشش این بیمه قرار دارند و از خدمات مراکز درمانی استفاده می‌کنند. این 300هزار مازندرانی به‌طور رایگان بیمه شدند و هیچ‌کدام ریالی بابت حق بیمه نمی‌پردازند. اما خدمات بهداشتی و درمانی به آن‌ها عرضه می‌شود و بیمه سلامت باید این هزینه‌ها را بدون این‌که اعتبار و درآمدی داشته باشد، بپردازد. در بیمه تأمین اجتماعی، بیمه شونده حق بیمه خود را باید به طور کامل بپردازد. اما در بیمه سلامت خیلی‌ها رایگان خدمات دریافت می‌کنند و این بیمه حق ندارد که خدمات مورد نیاز بیماران را ارائه نکند.

وی خاطرنشان کرد: تعرفه‌ها در بخش‌های مختلف افزایش چشمگیری داشت. از طرفی سرعت این افزایش تعرفه هم قابل توجه بود. بنابراین با منابع اعتباری‌ای که بیمه سلامت از آن بهره‌مند است، این بدهی‌ها منطقی به نظر می‌رسد. همچنین نباید فراموش کنیم که با اجرای طرح تحول نظام سلامت، شاهد ایجاد تقاضاهای القایی هم بودیم. تا پیش از این طرح، بیمار در بیمارستان دولتی بستری می‌شد و 30درصد هزینه را پرداخت می‌کند. اما این سهم امروز به 6درصد و کمتر از آن رسید.

  ظفرمند افزود: از طرفی تعداد مراکز هم افزایش یافت. در استان ما بالای 10 مرکز MRI دایر شد. همین موضوع سبب شد که بیمار به دریافت خدمات بیشتر درمانی مایل باشد. به طوری که حتی اگر پزشک بگوید نیازی به MRI نیست، بیمار راضی نمی‌شود. ذائقه مردم ما در دریافت خدمات درمانی فرق کرده است و این تغییر ذائقه هزینه‌های زیادی را به دوش بیمه‌ها می‌گذارد. سال گذشته 80 درصد پرداختی‌ها به عهده بیمه سلامت بود. در حالی که سهم یارانه‌ها و بیمه تکمیلی رقم قابل توجهی نبود.

وی با بیان این‌که بهداشت و درمان یک مجموعه به هم پیوسته برای رفاهاجتماعی مردم است، گفت: منصفانه نیست که فقط بگوییم بیمه‌ها پول نمی‌دهند. این زنجیره دارای مشکلاتی است که باید با کمک همه حلقه‌ها برطرف شود تا راه در پیش گرفته شده به درستی طی شود.

 این مسئول درباره احتمال اثرگذاری طرح پزشک خانواده در مازندران بر افزایش بدهی مراکز درمانی اظهار کرد: درست است که روشی که از اجرای پزشک خانواده می‌بینیم، روش نهایی مد نظر نیست. اما این وضعیت تأثیر بسزایی بر موضوع کنونی مورد بحث نگذاشت. پزشک خانواده باید در آینده مورد بررسی قرار بگیرد. اگر طرح پزشک خانواده درست اجرا شود، نباید در سطح 2 و 3 به اندازه امروز بستری و ارائه خدمات داشته باشیم. یا این‌که بسیاری از بیماری‌ها نباید شکل بگیرند. چون افراد زیر نظر هستند و از بروز بیماری پیشگیری می‌شود. اگر پزشک خانواده را از 10 سال پیش آغاز می‌کردیم و امروز با این میزان بدهی مواجه بودیم، می‌شد نقدی را به این طرح وارد دانست. اما هدف پزشک خانواده کاهش هزینه در سطح 2 و 3 درمان است. یعنی با دقت و مراقبت در سطح 1، افراد نیازی به استفاده از خدمات سطح 2 و 3 پیدا نکنند.

بدهی‌ها دو طرفه است

معاون درمان سازمان تأمین اجتماعی استان مازندران با بیان این‌که نمی‌توان در بحث مطالبات بیمارستان‌ها از تأمین اجتماعی نگاهی یک سویه داشت، گفت: این موضوع صرفاً محدود به مازندران نیست و همه استان‌ها را شامل می‌شود. به هر حال پس از اجرای طرح تحول نظام سلامت میزان خدمات دریافتی از سوی مردم افزایش یافت و همین موضوع سبب شد تا بیمه‌ها به خاطر تعهدشان، هزینه‌های بیشتری را بپردازند.

  «محمد خورشیدی» افزود: فقط دانشگاه علوم پزشکی و مراکز درمانی از تأمین اجتماعی بستانکار نیستند. بلکه تأمین اجتماعی هم در قالب خدمات دیگری که ارائه می‌دهد مطالباتی از این مراکز دارد. برای مثال شرکت داروپخش که زیرمجموعه سازمان تأمین اجتماعی است، چندین میلیارد تومان از مراکز درمانی استان بستانکار است.

  وی اظهار کرد: تأمین اجتماعی مجموعه‌ای گسترده است که بخش عظیمی از جامعه را زیر پوشش قرار داده است. هرچند که پرداخت هزینه‌های بخش درمان یکی از وظایف اصلی این نهاد است. اما در شرایطی که میلیون‌ها بازنشسته و مستمری‌بگیر تأمین اجتماعی در کشور وجود دارند که تنها محل تأمین هزینه‌های زندگی‌شان حقوق پایان ماه است، طبیعتاً اولویت در پرداخت‌ها با مستمری‌بگیران باشد.

  این مسئول با بیان این‌که چندی پیش طرحی برای کاهش بدهی‌های تأمین اجتماعی به مراکز درمانی و دانشگاه علوم پزشکی مطرح شد، خاطرنشان کرد: در این طرح پیشنهاد شد که در قالب تهاتر، بستانکاری تأمین اجتماعی بابت تأمین داروهای مورد نیاز بیمارستان‌ها از این مراکز، با بخشی از مطالبات مراکز درمانی از تأمین اجتماعی تسویه شود. اما به خاطر جدا بودن محاسبات و مسائل مالی معاونت‌ها این طرح به سادگی امکان‌پذیر نیست.

 معاون درمان سازمان تأمین اجتماعی استان مازندران گفت: با توجه به میزان خدماتی که پس از اجرای طرح تحول نظام سلامت ارائه می‌شود، احتمال افزایش این بدهی‌ها وجود دارد. اما این مشکل باید به شکلی درست و دو طرفه بیان و حل شود. این مسأله ماهیتی کشوری دارد و نمی‌توان به آن نگاهی صرفاً استانی داشت. تصمیمات در این زمینه به صورت کشوری اتخاذ می‌شوند.

*این گزارش در شماره امروز همشهری مازندران منتشر شد که برای بازنشر در اختیار ما قرار گرفت.

*مطلب مرتبط:

بیمه ها پول ما را نمی دهند/ مجبوریم کل پول درمان را از بیماران بگیریم/ 15 میلیارد تومان طلب داریم